优先配左上腹痛，多项检查排除消化道病变，主任：建议从这个方向着手……

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撰文| 倔小囡

老年人腹痛，既往有腰部手术史，多项检查排除消化道病变，主任建议转换诊疗思路，从既往史着手，果然找出真正病因。

病历描述

患者老年女性，年龄88岁，主因“左上腹痛、后背痛3天”入院。患者于3天前无明显诱因出现腹痛，以左上腹部为主，呈阵发性绞痛和胀痛，每次持续性时间不等，同时伴后背部、腰部放射痛，无会阴部放射痛，伴纳差、乏力；伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐次数及量不详，不含咖啡色样物质及鲜血；无头晕、头痛、心悸、、喘憋等不适症状，二便正常。

▎既往史：

既往“胸腰椎压缩性骨折”病史2次，分别于1年前、1个多月前，均于外科行腰椎、腰椎骨水泥填充手术。“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史数年余。否认、糖尿病及脑血管病史。无外伤史。

▎查体：

T：36.2℃，P：82次/分，R：20次/分，Bp：148/106mmHg；神志清，精神可，营养中等，腹部平坦，左上腹部压痛，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，未触及包块，腹水征（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿。心肺、神经系统查体均为阴性。

▎入院后相关辅助检查：优先配

CA19-9：116.7μ/ml。CA-125：112.6μ/ml。血常规、生化肝功肾功心肌酶电解质、血淀粉酶、降钙素原、血凝未见明显异常。

胸椎平扫磁共振：胸8、10、12椎体陈旧性压缩性骨折，胸7、8椎体骨髓水肿。

胸部平扫：1、双侧支气管炎、双肺气肿；2、右肺中叶不张；3、左肺上叶斑片影；4、胸10及胸12椎体内高密度影，请结合临床。

盆腔强化+胸部强化+上腹部强化+上腹部平扫+盆腔平扫：1、双侧支气管炎，双肺气肿；双肺多发纤维钙化灶。2、右肺中叶不张。3、双肺多发结节灶，建议随诊。4、多发胸椎椎体内高密度影，请结合临床。5、心包积液；双侧少量胸腔积液。6、双肾囊肿。

病例分析

患者高龄，主因左上腹痛、后背痛3天入院。入院查肿瘤标记物CA19-9、CA125高，不排除存在消化道肿瘤，胰腺占位可能性大。

但全腹CT强化未提示胰腺占位，诊断一时陷入僵局。科室讨论病例过程中，主任建议转换诊疗思路，试着从既往史着手。既往多次胸椎、腰椎手术病史，会不会与骨科疾病有关，经查阅资料，果然找出真正病因。

▎病情转归：

入院后予注射用奥美拉唑40mg qd输液抑酸护胃、葡萄糖酸钙注射液2g qd输液补钙及酮咯酸氨丁三醇注射液30mg临时肌注、洛索洛芬钠贴剂外用贴敷止痛治疗。

经对症治疗后7天，患者腹痛、后背痛症状消失，好转出院。出院后半月复查CA19-9、CA125指标正常。

▎脊柱源性腹痛（APSO）

APSO是指因椎骨或脊髓神经病变引起的腹痛，约占急诊就诊病因的5.76% [1] 。主要表现为腹部压痛和神经系统功能异常，少数患者存在痛觉过敏的现象 [2] 。

腹痛是临床中最常见的症状之一，多数由腹部脏器疾病引起，然而许多腹痛在临床过程中无腹部脏器病变的表现，在诊治过程中反复诊治，并且治疗效果不佳。

当患者不能用腹部脏器病变来解释时，首先要考虑到脊柱源性腹痛的可能。腹部感觉由T5、6～L1、2脊髓的髓节支配，髓节支配的范围受到刺激时就可引起腹痛[3]。后期随访患者，未再出现压缩性骨折，更无腹痛症状出现。

参考文献：

[1] Cervellin G,Mora R,Ticinesi A,et al. Epidemiology and outcomes of acute abdominal pain in a large urban emergency department:retrospective analysis of 5340cases[J]. Ann Transl Med,2016,4(19):362.

[2]Ortega-SantiagoR,Maestre-LergaM,Fernández-de-LasPeñas C,et al. Widespread pressure pain sensitivity and referred pain from trigger points in patients with upper thoracic spine pain[J]. Pain Med,2019,20(7):1379-1386.

[3] 池肇春,陈明.腹痛的鉴别诊断与治疗[M].北京:中国医药科技出版社,2010:10-11.

责任编辑：叶子

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